En un reciente artículo, Richard Horton, director de la revista médica The Lancet, avanza la idea de que, más que ante una pandemia, estamos ante una sindemia. El término lo acuñó el antropólogo médico Merrill Singer en los años noventa para describir la interacción entre elementos biológicos y sociales en la expansión de determinadas enfermedades. En su estudio de la transmisión del sida, Merrill observó “un conjunto de condiciones endémicas y epidémicas estrechamente interrelacionadas (tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, hepatitis, cirrosis, mortalidad infantil, abuso de drogas, suicidio, homicidio, etcétera), todas ellas fuertemente influidas y sostenidas por un conjunto más amplio de factores políticos, económicos y sociales”, como la falta de vivienda, la pobreza, el estigma y la ausencia de sistemas de apoyo.
En la actualidad, explica Horton, “hay dos categorías de enfermedades que interactúan en el seno de poblaciones específicas: la infección por el SARS-CoV-2 y una variedad de enfermedades no transmisibles (ENT). Estas dos condiciones médicas se concentran en determinados grupos sociales de acuerdo con unos patrones de desigualdad profundamente arraigados en nuestras sociedades. La agregación de estas enfermedades en un contexto de disparidad social y económica exacerba los efectos adversos de cada enfermedad por separado”. Y, añade, “abordar covid-19 significa abordar la hipertensión, la obesidad, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y respiratorias crónicas y el cáncer”, enfermedades que afectan de manera desproporcionada a grupos socialmente vulnerables. Horton concluye, “no importa cuán efectivo sea un tratamiento o una vacuna, la búsqueda de una solución puramente biomédica para covid-19 fracasará”. Por el contrario, mantiene, tratar covid-19 como una sindemia “invita una visión más amplia, que abarque la educación, el empleo, la vivienda, la alimentación y el medio ambiente”. El objetivo es revertir las profundas disparidades que atraviesan a nuestras sociedades y amplían los efectos de covid.
El artículo de Horton no emerge del vacío. Desde que la OMS declaró el SARS-Cov-2 como pandemia a inicios de marzo pasado, un número creciente de investigadores ha desarrollado trabajos en los que demuestran, no sólo la correlación entre factores biológicos y sociales en los casos graves de covid, sino su sinergia. Tal y como explica el antropólogo médico Clarence C. Gravlee, “a principios de abril, comenzó a surgir evidencia en Estados Unidos de que, una vez desglosados los datos por grupo racial, la mortalidad por la covid-19 estaba afectando de manera desproporcionada a las personas y comunidades afroamericanas”. Ya antes de covid, esta población tenía más probabilidades de fallecer de alguna enfermedad crónica, explica el profesor Joshua Freedman. Por si hubiera dudas, añade, “no es que los afroamericanos sean más vulnerables por una cuestión genética o biológica; la razón son los determinantes sociales de salud (DDS): factores como una vivienda, una alimentación y una educación adecuados que son los que proporcionan la base de una vida razonablemente saludable”.
La misma observación -la sinergia entre pertenencia a comunidades socialmente vulnerables, enfermedades crónicas y covid- es posible en el contexto europeo, donde los barrios más densamente poblados, de menores ingresos y mayor presencia de inmigrantes acusan más contagios, casos graves y muertes por covid. Si la mayor parte de modelos de salud pública enmarcan la concurrencia de epidemias en términos de comorbilidad, “lo que aporta el marco sindémico es la predicción de que varias epidemias superpuestas son más que la suma de ellas; su sinergia convierte a cada una de ellas en más peligrosa”, incide Gravlee. En otras palabras, si la diabetes interactúa negativamente con covid empeorando el pronóstico del paciente, covid también puede desatar o exacerbar la diabetes en este.
Abordar covid desde una perspectiva sindémica implica reconsiderar el tipo de políticas públicas que diseñan las Administraciones para controlar la expansión y el tratamiento de la enfermedad a la par que mitigar el impacto de futuras pandemias similares. Aspectos que pueden parecer secundarios, como la ampliación y la mejora de la calidad del parque de vivienda en los barrios más densamente poblados y de menores ingresos, devienen una prioridad sanitaria. Lo mismo una regulación más decisiva de los alimentos procesados, ricos en grasas saturadas, azúcares y aditivos; y el impulso de una alimentación saludable y de la actividad física en estos barrios a través, por ejemplo, de campañas en los colegios, como ya se está haciendo en algunos lugares. Para hacer los alimentos frescos accesibles y atractivos a las familias más desfavorecidas puede ser necesario subvencionarlos o, mejor aún, existe la posibilidad de crear huertos colectivos donde cultivar frutas y verduras; una actividad cuyos beneficios, en función de vínculo social y comunitario, trascienden el mero acceso a alimentos frescos.
La necesidad de reforzar rápidamente la atención primaria en los barrios más frágiles socialmente es un aspecto quizá más identificado por los expertos y, desde una perspectiva sindémica, conlleva también estrechar la colaboración entre médicos y trabajadores sociales, los cuales, en principio, tienen una relación más cercana y un mejor conocimiento de la situación personal y familiar de los residentes más vulnerables. Resulta, asimismo, indispensable implementar una protección económica eficaz y duradera para todos aquellos trabajadores precarios o pertenecientes a la economía informal que, como se ha puesto de manifiesto en esta crisis, no se pueden permitir cuarentenas o bajas médicas, aunque estén contagiados; y que, frecuentemente, además, desarrollan actividades que implican un contacto continuo con otras personas.
Es importante resaltar que no estamos hablando de políticas sociales deseables a futuro, sino de políticas sanitarias de implementación urgente. Esto, si el objetivo de las Administraciones es controlar la epidemia del coronavirus y salir del círculo vicioso de sucesivas restricciones sanitarias, cuyas consecuencias económicas y sociales no hacen sino agravar la salud de los ciudadanos más vulnerables y colocar en situación de vulnerabilidad a ciudadanos que no lo estaban, incrementando su riesgo de enfermar y seguir transmitiendo la covid. En las circunstancias actuales, organizaciones humanitarias como Oxfam pronostican que habrá hasta un millón de personas más en situación de pobreza en España; las cuales podrían ser todavía más si las restricciones sanitarias se prolongan en el tiempo o regresan, intermitentemente, por años. En Francia y Reino Unido se manejan pronósticos similares.
Desafortunadamente, el propio Singer no es optimista respecto de un cambio en la gestión de la crisis del coronavirus, tal y como recoge Anjana Ahuja en una entrevista con el antropólogo en Financial Times. En ella, Singer alerta sobre “los beneficios que conlleva el statu quo para una minoría adinerada”. Ojalá se equivoque y, en palabras de Horton, entendamos todos que “a menos que los Gobiernos diseñen políticas y programas para revertir las profundas disparidades existentes, nuestras sociedades nunca estarán verdaderamente seguras contra covid-19”.
(*) Doctora en Sociología por la London School of Economics e investigadora independiente. oliviamunozrojasblog.com
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