Desde PAMI aclaran que la prestación de internación es capitada y no de libre elección

El titular del PAMI Junín, Andrés Merani, fue consultado por TeleJunín, respecto a la atención de pacientes que tienen cápita de internación en determinadas clínicas, que no cumplen con la prestación, incluso en caso de quebraduras graves en el cuerpo del afiliado que requieren intervención quirúrgica urgente.

Merani explicó el sistema que aplica PAMI en el caso de la internación todavía es capitado y no de libre elección. De acuerdo a lo manifestado por el funcionario, casi todas las prácticas son capitadas, aunque este año dio inicio un sistema que da libertad de elección al afiliado para hacerse atender donde quiera pero no en todos los casos.

“Cada prestador tiene una cantidad de cápitas, de afiliados que atender. La clínica IMEC tiene alrededor de 6000, la Clínica Centro 6000 y pico y el Hospital, 4000 y así vamos llegando a los 19 mil afiliados que tiene la ciudad. Eso pasaba en cada una de las prestaciones. Los médicos de cabecera hoy también son capitados. Apenas uno ingresa a PAMI se le asigna un médico de cabecera y una clínica de internación”, afirmó.

“Este año empezó a llegar la libertad de elegir, pero todavía no se ha liberado la totalidad de módulos. Hoy quedan capitados cuatro módulos: médico de cabecera, internación, odontología y terapia radiante. Todo lo demás ha ido cambiando. Próximamente hay dos módulos más que, a partir de agosto, pasan a ser con libertad de elección y lo anunciaremos cuando esté la resolución hecha, antes del 1° de agosto”, anticipó.

Cambio paulatino
De acuerdo a lo expuesto por Merani, PAMI va hacia la libertad de elección pero este proceso es paulatino y necesita tiempo.

“Hay libertad de elección en todo lo que es radiografía, tomografía, resonancia, ecodiagnóstico. Pero tenemos un 40 por ciento de las OME (orden médica electrónica) no validadas, es decir, se realiza la práctica, se hace la orden pero no se valida, por lo cual el prestador no la puede cobrar. Hay procesos administrativos que tienen que ir aggiornándose. Antes venía el afiliado y como era capitado se lo atendía y todos los meses PAMI en determinado día del mes le depositaba la totalidad de la cápita ya atendiera a uno como a 5 mil. Ahora se paga por cada prestación que se hace”, destacó. 

Al referirse al caso de una afiliada que no fue internada en una clínica local donde capitaba, a pesar de presentar quebraduras en su cuerpo, dijo: “Cuando pasan estas cosas, en que las prácticas tienen que ver con el nivel 2 de internación y con la cápita, el rechazo conformado de la clínica que no presta el servicio es necesario”.

“A la clínica no se la multa, se le hace un débito por no realizar la práctica y se paga a la que sí la hace. En general, a las clínicas se les paga un monto específico de dinero por tener el módulo de internación y tiene que realizar las prácticas que correspondieren, que ya están en un nomenclador que PAMI le pasa”, detalló.

El funcionario admitió que una práctica muy común en adultos mayores era cuando sufrían quebraduras y debía hacerse la operación para poner la prótesis de cadera, o por cambio de prótesis de cadera. “Si la clínica no lo puede hacer porque no tiene profesional, no tiene cama o porque no tiene lugar en el quirófano, o por lo que fuere, se le debita la práctica para pagarla a quien la haga. Es decir, otra clínica puede tomar ese caso, atenderlo y si en 48 horas no se efectúa el rechazo conformado, desde PAMI se firma el rechazo no conformado”, afirmó.

Cabe acotar que, en el caso particular planteado en la presente nota por TeleJunín, la afiliada estuvo sin solución a su problema por las fracturas sufridas, desde hacía más de una semana.

El problema
“Muchas veces – dijo Merani- no todas las clínicas reciben automáticamente un paciente no capitado. Incluso a nosotros como PAMI nos cuesta encontrar una cama y una clínica que opere. Primero tenemos que agotar todas las instancias de quien es el prestador y debe cumplir con la atención”.

“Obviamente –continuó describiendo- pasan cosas que no deberían pasar pero vamos camino a modificar todo lo que tenga que ver con pago por prestación porque hay un problema que tiene la cápita que es lo que pasa con algunos prestadores, no con todos, que es rentable cuando se subpresta, es decir, se hacen menos prácticas de las que se deben hacer entonces debemos estar constantemente auditando”.

Para Merani, cuando sucede un problema similar al planteado en esta nota, el afiliado o familiar podría acercarse a las oficinas de PAMI. “Y si ahí no dan la respuesta en esas oficinas (las de calle Libertad 534, casi Primera Junta, y la de Alvarez Rodríguez 320), pueden ir a mis oficinas en Mitre 24, para que yo los atienda o mi coordinador general”, propuso. 

Como hecho positivo destacó: “Hoy podemos mostrar los números de lo que depositamos a cada clínica de la ciudad y sabemos muy bien que generamos los recursos necesarios para que realicen las prácticas”. 

“Vamos a tomar medidas en el corto plazo con respecto a la clínica IMEC, que tiene que ver con una cuestión direccional de la clínica. PAMI le ha dado una mano para que se mantenga abierta y dar atención de calidad”, concluyó.